ارزیابی چندبعدی پزشکی–عملکردی–شناختی–اجتماعی و کارنامه سلامت فردمحور

تیم بین‌رشته‌ای

پزشک متخصص طب سالمندان (گِریاتریشَن)، پزشک داخلی/متخصص مرتبط، پرستار متخصص سالمندی، داروساز بالینی (Pharmacist)، کاردرمانگر، فیزیوتراپیست، روانشناس/روانپزشک، مددکار اجتماعی، تغذیه‌دان، و در صورت نیاز بینایی‌سنج/شنوایی‌سنج.

اتاق‌ها و واحدها

اتاق ارزیابی بالینی و معاینه، واحد آزمایش و اندازه‌گیری‌های عملکردی (تست تعادل، راه رفتن، قدرت عضلانی)، واحد ارزیابی شناختی و حافظه، مشاوره دارویی و داروسازی، و بخش آموزش خانواده و مراقبین.

هماهنگی دارویی

هماهنگی با داروخانه/پلی‌فارماسی برای بازنگری دارویی و مدیریت داروها با هدف کاهش عوارض و تداخلات.

• تاریخچه بیماری‌ها، مصرف داروها، بررسی سیستمیک (قلبی – عروقی، تنفسی، کلیوی، متابولیک و…)
• مرور آزمایشات و نیاز به تست‌های تکمیلی (آزمایش خون پایه، الکترولیت، عملکرد کلیه/کبد، تست قند، و…)

• فهرست کامل داروها (نسخه‌ای، OTC، مکمل‌ها)
• شناسایی داروهای ناسازگار، تداخلات، دوزهای غیرمناسب یا داروهای غیرضروری
• پیشنهاد کاهش دارو (Deprescribing) در صورت نیاز و هماهنگی با پزشک معالج
• ارائه نسخه‌های جایگزین، رهنمودهای شروع/قطع دارو و برچسب‌گذاری تخصصی دارویی

• ADL: پوشیدن، استحمام، تغذیه، توالت و…
• IADL: خرید، پخت‌وپز، مدیریت دارو، حمل‌ونقل
• آزمون‌های تعادل و راه‌رفتن (Timed Up & Go, Gait Speed)

• تست‌های شناختی کوتاه (MMSE، MoCA یا معادل محلی) و ارزیابی احتمال دمانس
• بررسی افسردگی/انزوا (GDS یا پرسشنامه‌های مرتبط) و اضطراب

• ارزیابی وزن، BMI، کاهش وزن غیرارادی، خطر سوءتغذیه (MNA)
• توصیه‌های تغذیه‌ای و ارجاع به متخصص تغذیه

• حمایت اجتماعی، مراقبین موجود، مشکلات اقتصادی، امنیت مسکن، دسترسی به خدمات بهداشتی
• نیاز به خدمات مددکاری، حمایت در منزل یا مراکز روزانه

• غربالگری و اصلاح اختلالات بینایی و شنوایی و ارجاعات لازم

• بررسی واکسیناسیون‌های لازم (آنفلوانزا، پنوموکوک، زوستر و…)
• پیشگیری از سقوط و غیرفعال‌ماندن

کاهش بستری

کاهش بستری‌های ناخواسته و مراجعات اورژانسی با شناسایی و مدیریت به‌موقع ریسک‌ها.

بهبود کیفیت زندگی

افزایش توانایی عملکرد روزمره و مشارکت اجتماعی با برنامهٔ فردمحور.

کاهش تداخلات دارویی

بازنگری دارویی ساختارمند برای کاهش عوارض جانبی و داروهای غیرضروری.

تشخیص زودهنگام

شناسایی زودهنگام دمانس، افسردگی یا سوءتغذیه و آغاز درمان مناسب.

مراقبت هماهنگ

برنامه‌ریزی مراقبت‌های هماهنگ و مقرون‌به‌صرفه با نقش فعال خانواده.